395铁砂
苏杨站在已经毫无生机的患者面前，一动不动，久久无言。
真是奇了怪了，手术明明做得很好的啊，为什么突然急转直下了呢？
他不明白。
苦苦思索了好一半天，也不明白是怎么回事。
一般而言，枪伤患者除了大出血外，最大的麻烦就在于术后的感染，尤其是霰-弹枪的枪伤患者，由于弹丸全部取出几乎是不可能的，所以感染也就不可避免，不过，感染的发生在实践上一般都会稍微延后一些，可是眼前的这个患者，却在手术刚刚做完后出现了死亡，显然不太可能是术后感染的原因。
那么，到底是什么原因呢？
按理，这种时候，导致患者死亡的原因，只可能是大出血导致的休克！
苏杨为了弄清楚患者的死亡原因，只能对实验体进行解剖探查。
经过解剖，苏杨发现了一个奇怪的事情，患者的脾脏部位竟然出现了大量血『液』。
换句话说，患者出现了脾脏出血。
这很可能是导致患者死亡的真正原因。
可是，患者怎么会有脾脏出血的情况出现呢？
刚才剖腹探查的时候没发现患者破脏破裂啊！
苏杨仔细解剖。
最后，他惊讶地发现，患者的脾脏部位竟然出现了细小的弹丸，其实也不能叫弹丸，应该叫铁砂更为合适一些，铁砂很小，而且成不规则形状，边缘锋利。
看到这儿，苏杨一下明白了。
手术失败的原因应该是穿透身体进入脾脏部位的不规则铁砂划伤了脾脏，最后导致脾脏大出血而死亡。
可是，这个铁砂是从哪儿来的？
根据患者身上的枪伤判断，他中弹的地方，一个是腹部的步枪枪伤，另外一处则是腰上的手枪枪伤，怎么还出现了猎枪的枪伤呢？
略一思忖，苏杨做出了大概的猜测，很可能是在一场近距离的大混战中，附近有人用猎枪『射』击，猎枪的铁砂不经意间『射』入了患者的体内，而此时，他的身体已经中弹，那个铁砂非常小，造成的损害也比较小，所以当时并没有引起苏杨的注意，而铁砂恰好打在了脾脏上，但因为能量衰减，当时并未对脾脏造成太大的损伤，但随着时间的推移，尤其是做手术的时候有可能造成了二次损害，最后导致脾脏大出血，直接导致了手术失败。
为了验证自己的推断，苏杨开起了系统诊断。
患者，男，37岁。
查体：t 38，/45 mmhg。左腰季肋区见一直径约3 cm枪伤创121，少量血『性』渗出。全腹肌紧张，板状腹，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失。右侧尺骨开放『性』粉碎『性』骨折;右前臂尺动脉、静脉及神经断裂伤;右侧小指及环指尺侧感觉丧失;右胸枪伤，胸壁见一不规则伤口，面积约为 10 cm x 8 cm，毁损严重，肌肉外『露』;『臀』部枪伤，有 4 处伤口，约 6 cmx 6 cm 大小，污染严重。
血常规：wbc 89x109/l，neut 812%，hgb 187 g/l。
彩超：肝、胆、脾未见异常，腹腔内可见深约4 cm积『液』
x线腹部立位片：膈下游离气体右侧脊柱旁子弹存留，腹部多处细小金属残片
腹腔诊断『性』穿刺抽出暗红『色』不凝血『液』
诊断：腹部枪伤（急『性』腹膜炎、腹腔内出血），肠破损，脾脏破损；腰部枪伤；感染『性』休克。asav级。
苏杨开始做第二次试验『性』治疗。
这一次，他注意了之前的问题。
果然，当他把其他关键手术做完后，到脾脏位置一看，果然发现了一个微小的、不仔细观察就不会注意到的黑点，那就是铁砂，他立即对其进行清除，并对脾脏进行了修补，这之后，他又仔细清理了患者腹腔，找出了其中的一些铁砂残留，并一一清除，当患者被推出手术室后，没有再发生死亡的事情。
不过，在后续的治疗中，患者竟然再次出现了休克。
经过检查，这次休克是由于腹部霰-弹枪伤道复杂，形成放『射』形不规则死腔，妨碍了伤道的引流，最后引起了感染『性』休克。
腹腔内充满肠管，且实质脏器多，血管丰富，因霰-弹枪装弹数量多，损伤面广，常致多个器官和单个脏器多处损伤，甚至合并有大血管损伤。
这个病例中，由于伤者近距离腹部损伤的失活组织量多，枪击伤所致的肠穿孔，穿孔处常由于肠痉挛，黏膜外翻，肠内容物或大网膜堵塞清创修补困难。
这一次的手术，苏杨虽然给予了患者清创取弹术，肠管、脾脏修补术等治疗，修补后给予大网膜覆盖，术后给予腹腔引流，但因为霰弹太小太多，想要全部清除，很困难，所以术后多少还是引起了感染。
虽然治疗中，他应用了“切开、引流”和“重复伤道处理”的方法，但由于腹部霰弹枪伤道复杂，常形成放『射』形不规则死腔，妨碍了伤道的引流。
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